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（様式第５号）平成年月日特別貸出許可申請書佐賀県立図書館長様住所〒団体名責任者名印貴館資料の特別貸出を下記のとおり申請します。なお、資料の借受については、貴館の規則を守り、亡失、汚損の場合は、現品又は相当の代価で弁償します。記１．目的又は用途２．資料名及び請求記号、所蔵者（）点３．借用期間平成年月日～平成年月日４．その他（運搬方法等）５．条件1)申請の目的・用途以外に使用しないこと。2)許可なく、撮影及び印刷物等への掲載をしないこと。3)運搬や目的、用途に際して資料を損傷した場合は、その修復経費及び購入費は申請者が負担すること。4)第三者の人権・プライバシーを侵害するおそれのある部分及び記事の取扱については、申請者において適切な処理を行い、責任を負うこと。＊申請に当たっては、裏面の誓約を確認の上、□にレを記入すること。佐賀県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。この様式に記載された個人情報は、図書館事務の目的を達成するため及び裏面の誓約事項の確認のために使用し、他の目的には使用しません。p.148