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（様式第9-2号）平成年月日佐賀県立図書館長様資料掲載許可申請書住所〒団体名責任者名印貴館所蔵の下記資料を掲載したいので、佐賀県立図書館利用規程第２８条の規程により申請します。また、申請にあたっては、下記条件を了承します。記１．目的又は用途２．資料名及び請求記号、所蔵者３．発行（掲載）期日平成年月日部分・全部４．発行部数５．その他（価格・掲載方法・掲載期間等）６．条件1)許可を受けた目的又は内容以外に掲載しないこと。2)資料と異なる形状、色彩等で掲載する場合は、申請書に明記するとともに、資料の本来の形状、色彩等を掲載物等に記載すること。3)掲載までの中間生成物、画像データ等は、利用後直ちに廃棄又は消去すること。4)複製物の使用によって著作権法上の問題が生じた場合は、申請者がその責任を負うこと。5)第三者が、著作権を持つ資料を掲載する場合は、著作権処理等を行うこと。6)第三者の人権・プライバシーを侵害するおそれのある部分(ないしは記事)の取扱については、申請者において適切な処理を行い、責任を負うこと。7)掲載物等には、資料の請求番号、資料名及び「佐賀県立図書館所蔵」を記載し、許可なく複製することを禁止する旨を明示すること。8)掲載された実績がわかる掲載物等を県立図書館長に３部納入すること。＊申請に当たっては、裏面の誓約を確認の上、□にレを記入すること。佐賀県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。この様式に記載された個人情報は、図書館事務の目的を達成するため及び裏面の誓約事項の確認のために使用し、他の目的には使用しません。p.154